OFS案例病例精解：一例三阳性早期乳腺癌化疗患者行使曲谱瑞林

　　9 月余前偶然中发觉左乳肿块，界线欠清，行径度欠佳，无局限红肿、发烧、难过等不适。1 周前于表院行乳腺彩超示左乳实性肿块 (BI-RADS 4C 类)，左侧腋窝淋市欢影。钼靶示：左乳表上 a 象限钙化斑局限腺体布局扭曲 (BI-RADS 4C 类)；2 右乳表上簇状钙化灶 (BI-RADS 4a 类)。病理穿刺活检示：左乳浸润性癌。为进一步诊治来我院就诊。

　　10 余年前于本地病院行「左乳房肿块切除术」，术后惯例病理结果示：乳腺增生。部分史，家族史无格表。

　　双乳根基对称，双乳头局统一水准线，无内陷及湿疹样变。双乳皮肤无橘皮征，酒窝征。于左乳 2 点场所，据乳头 2 cm 处可及一肿物，约 7 cmX8 cm 巨细，质较硬，行径度尚可，界线欠清，无压痛，右乳内未及昭着肿块。双腋下及双锁骨上下未触及肿大淋市欢。

　　彩超示 (2020。10。10)：左乳 11-4 点钟领域内可及一低回响，较大扫数面位于 1 点钟，领域约 88X11 mm，界线笼统，样式不条例，内回响不匀称，内可及充分性点状强回响，CDF1！ 内可及 II 级血流信号。左侧乳腺中心区导管扩张。左侧腋窝可探及数个淋市欢回响，较大者 27。3 mmX9。3 mm，皮质增厚，淋巴门偏爱，CDFI：内可及 I 级血流信号。提示：左侧乳腺低回响伴弥散性钙化 (BI-RADS 分类 6 类)，左侧腋窝淋市欢肿大 (研究迁移)。

　　乳腺 MRI 示 (2020。10。10)：左乳表侧象限可见不条例团块状等 T1 长 T2 信号，病变领域约 75 mmX35 cmX85 mm(前后径 X 操纵径 X 上下径)，界线清，前缘距乳头约 31 mm，后缘紧邻胸壁，TIC 弧线呈平台型。诊断：左侧乳腺表上象限病变，研究 BI-RADS 4 级。

　　胸上腹部 CT 平扫加加强 (2020。10。09)：肝肺未见昭着特地。

　　咱们予以患者 TCHP 计划新辅帮医治 6 周期；化疗 2 周期后肿块昭着缩幼，4 周期后复查乳腺 MRI 示：左乳表上象限病变可见不匀称加强，病变领域约 13 mmX8 mmX10 mm(前后径 X 操纵径 X 上下经)，界线清，疗效 PR(缩幼 85%)。化疗 6 周期后，手术前复查 MRI 示：左乳表上象限病变可见幼片状加强，病变领域约 8 mmX5 mmX6 mm(前后径 X 操纵径 X 上下经)，界线清。后于 2021。2。22 日行左乳癌更正根治术，术后病理示：(左乳) 表上象限见少量浸润性癌残留，不断浸润灶最大径约 4 mm，边际间质慢性炎细胞浸润伴钙盐浸积及结构细胞集合，适应化疗后转变，MP 分级 4 级。ER（90% 强+），PR（-），HER2（2+），ki67（2%），切缘均阴性；腋窝淋市欢见癌迁移 (2/12)，个中 1 枚为微迁移，另一枚为寂寞肿瘤细胞，此 2 枚淋市欢均伴有化疗反响。术后病理分期为 pT1aN1miM0， IA 期。术后予以胸壁及区域淋市欢放疗 50 Gy/25 次，不停给与戈舍瑞林卵巢成效遏抑说合依西美坦及曲妥珠单抗和帕妥珠单抗医治，并提倡患者利用唑来膦酸 4 mg Q6M。

　　固然患者保乳志愿不猛烈，但研究到该患者原发灶较大（cT3，大于 8 cm）并存正在腋窝淋市欢迁移（N1），且分子分型为 HER2 阳性，HR 阳性。目前越来越多的循证医学证听说明 HER2 阳性乳腺癌回收新辅帮医治，不单拥有降期等局限上风，更要紧的是新辅帮医治后的疗效可能引导咱们为该患者挑选合理的术后辅帮医治计划，尽大概下降患者的复发迁移危机，升高治愈的机缘。与患者及眷属充盈疏通后，愿意挑选新辅帮医治的形式。那么怎么挑选新辅帮医治计划呢？最初，正在靶向药物的挑选方面，遵循 NeoSphere 等咨议[1]的结果，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的说合不单明显升高了患者的 pCR 率，而且也有必定的活命获益趋向，且没有带来不良反响的弥补，一经成为各大指南引荐的新辅帮医治优先靶向说合计划。其它，对付化疗计划的挑选，因为该患者年青，肿瘤负荷大，最初研究挑选拥有更高 pCR 率的说合化疗计划。那么，是挑选 TCbHP 照样 AC-THP 呢？对付该患者，正在挑选医治计划的经过中，咱们要注视几个要紧题目：1 尽量急迅缩瘤 2 必要体贴医治带来的远期危机如长久心脏不良反响的危机。TRAIN-2 咨议[2]的结果提示 PH 双靶说合或不说合蒽环组新辅帮医治组的总体疗效相当，非蒽环组的心脏毒性昭着下降。所以，遵循 CSCO 的优选引荐咱们挑选了 TCbHP 计划实行新辅帮医治。

　　该患者术后病理为原发灶少量浸润性癌残留，最大径约 4 mm，MP 分级为 4 级。ER（90% 强+），PR（-），HER2（2+），ki67（2%），腋窝淋市欢 1 枚为微迁移，另一枚为寂寞肿瘤细胞。遵循 KATHERINE 的咨议[3]，新辅帮医治后未抵达 pCR 的患者，无论其残余浸润性肿瘤巨细，HR 状况，术后 HER2 状况以及是否回收放疗，术后利用 T-DM1 辅帮医治的均有类似的浸润性疾病活命（iDFS）获益，对付该患者，咱们引荐最初 T-DM1 医治。但该患者无法担当 T-DM1 的用度，所以，研究到双靶医治给患者带来了极度好的缓解，且 APHINITY 咨议[4]告诉咱们对付高危复发危机的患者双靶辅帮医治可能带来 iDFS 的明显获益。所以术后咱们不停挑选了双靶的医治。

　　该患者存正在较高的复发迁移危机（HER2 阳性，原发灶大于 8 cm，29 岁，N+）。遵循 SOFT 和 TEXT 咨议 9 年随访的结果[5]，与单药他莫昔芬（TAM）比拟，卵巢成效遏抑 [ 卵巢成效遏抑（OFS）式样要紧包罗双侧卵巢手术去势，卵巢放疗去势和药物去势，SOFT&TEXT 咨议中利用了曲普瑞林药物去势。]（OFS）说合医治明显升高了患者的 8 年 DFS 率，且 OFS 说合依西美坦 (AI) 获益更多，DFS 绝对获益升高 7%，正在回收化疗亚组获益越发昭着 DFS 升高 9。0%。而 TEXT-SOFT 说合明白 9 年随访的结果进一步说明了卵巢成效遏抑（OFS）说合 AI 优于 OFS 说合 TAM（DFS 绝对获益 4%），并下降乳腺癌远方迁移危机（2。1%）。进一步的 STEPP 明白结果显示，AI 说合卵巢成效遏抑（OFS）带来的获益跟着复合危机弥补而进一步弥补，个中高危机亚组及幼于 35 岁亚组中拥有更大的获益，HER-2 状况不影响 OFS 的疗效[6]。两组中的和平性根基相当。所以，咱们选取了戈舍瑞林说合依西美坦实行内排泄医治。对付全体的疗程，目前暂定 5 年，至于 5 年后没有复发的景况下是否延迟内排泄医治，必要研究患者的医治允从性，耐受性以及当时的临床咨议证据等归纳研究。

　　遵循 ZO-FAST、AZURE、ABCSG-12，ABCSG18 等咨议以及 EBCTCG 聚积明白的结果提示绝经后或绝经前说合卵巢成效遏抑 (OFS) 医治的患者利用骨更正药物辅帮医治，不单可能明显改正患者的骨密度，还可能带来 DFS 获益的获益，加倍是明显下降骨迁移危机。所以，NCCN 指南引荐对付回收辅帮医治绝经后患者 (天然或诱导) 可能研究双膦酸盐或地舒单抗辅帮医治。遵循目前的证据，利用功夫为 2～3 年。

　　1卵巢成效遏抑（OFS）式样要紧包罗双侧卵巢手术去势，卵巢放疗去势和药物去势，SOFT&TEXT 咨议中利用了曲普瑞林药物去势。